quarta-feira, 17 de dezembro de 2014

Jejum intermitente — Parte 2




Como discutido na primeira parte desse post, o jejum intermitente é uma estratégia nutricional normalmente direcionada para a perda de peso, a qual, entretanto, possui diversos outros potenciais benefícios à saúde.

Nessa segunda parte serão abordadas algumas dúvidas frequentes em relação ao jejum intermitente.


Atividade física x Jejum

Esse é um tópico extenso e, ainda, com poucas evidências que podem ser refletidas em recomendações. Em linhas gerais, a princípio não vale a pena realizar exercícios aeróbios em jejum com o objetivo de “queima de gordura”, tendo em vista que os estudos que temos disponíveis não sugerem que tal prática seria mais efetiva na perda de gordura corporal do que se exercitar após uma refeição [1].

Alguns dados da literatura científica sugerem que a realização de exercícios num contexto de dieta cetogênica pode gerar adaptações benéficas no desempenho, especialmente em atividades aeróbias [1,2]. Sabe-se também que, de maneira geral, o jejum intermitente — desde que adequado ao planejamento de treinamento, à ingestão adequada de calorias e nutrientes, ao descanso, à hidratação — parece não afetar a performance em atletas e praticantes de atividade física [3,4,5,6]. Assim, como a ingestão de uma dieta cetogênica, devido à sua composição nutricional reduzida em carboidratos, leva o organismo a um estado fisiológico semelhante ao do jejum — com redução na concentração sanguínea de insulina e aumento na utilização de gorduras e corpos cetônicos como fonte de energia —, é possível que o exercício realizado em jejum possa trazer adaptações metabólicas semelhantes que favoreçam o desempenho, principalmente em atividades aeróbias de longa duração.

Vale ressaltar que tais adaptações, caso ocorram, certamente serão dependentes da correta adequação do indivíduo ao seu treinamento e à dieta — os quais, ambos, poderão potencialmente levar à utilização mais eficiente tanto de carboidratos como de gorduras para a produção de energia durante o exercício [1]; nesse caso, tanto a ingestão de calorias, como a composição da dieta, seriam fundamentais no processo.

Entretanto, para quem não está preocupado apenas com desempenho (quem não é atleta) não precisa se preocupar em fazer exercício em jejum. Realize sua atividade física com segurança e, de preferência, após uma refeição adequada. Além disso, enquanto não estiver no momento de jejum, a atividade física pode, a princípio, acontecer de forma normal para qualquer indivíduo apto a praticá-la.


Adoçantes x Jejum

Durante o período em que o indivíduo está realizando o jejum intermitente, o consumo de alguns alimentos sem calorias, como chás e café, normalmente é permitido. Isso acontece justamente porque tais alimentos não fornecem, ao corpo, nutrientes capazes de gerar energia — não alterando o estado metabólico proporcionado pelo jejum.

Entretanto, surge a dúvida: “Enquanto eu estiver em jejum, posso consumir adoçantes não calóricos junto ao chá ou café?”. A resposta a essa pergunta não é muito simples porque as evidências científicas que temos ainda são inconclusivas ou escassas.

A maior parte dos adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, sacarina, acesulfame-K, ciclamato, sucralose) são capazes de estimular a secreção de insulina pelo pâncreas, embora a liberação de insulina não seja de grande magnitude [7,8,9]. O stévia, que é um adoçante natural, também estimula a secreção de insulina ao ser ingerido [10].

Devido ao fato de que boa parte dos benefícios provenientes do jejum intermitente provavelmente é decorrente dos reduzidos níveis de insulina circulante, aumentar a concentração desse hormônio no sangue pode, potencialmente, significar que parte desses benefícios não será obtida.

Porém, até onde sei, ainda não existem estudos que testaram diretamente a hipótese de que o leve aumento na secreção de insulina, pelo consumo de adoçantes (artificiais ou não), poderia “atrapalhar” os benefícios proporcionados pelo jejum intermitente.

Testar de forma individual pode sempre ser uma alternativa para descobrir se, pelo menos em você, determinada estratégia funciona ou não. De qualquer maneira, se acostumar com o sabor natural do café ou dos chás é, na verdade, uma opção ainda melhor, principalmente porque o consumo de aditivos artificiais — como a maior parte dos adoçantes — sempre terá o risco de ser prejudicial à saúde no médio ou longo prazo.


Gorduras (óleo de coco, manteiga etc.) x Jejum

É muito comum, principalmente na comunidade Paleo, que os praticantes do jejum intermitente consumam, durante o período de jejum propriamente dito, café ou chás adicionados de um ou mais dos seguintes itens: creme de leite, óleo de coco e manteiga.

A lógica para isso é que, como o estado metabólico do jejum já favorece a mobilização e utilização de gorduras com fonte de energia, a ingestão de alimentos que essencialmente fornecem apenas esse nutriente não reduziria os potenciais benefícios provenientes do jejum intermitente. E esse pensamento faz sentido do ponto de vista bioquímico.

Não existem estudos que testaram diretamente o efeito da ingestão de bebidas (café ou chá), adicionadas de uma dessas fontes de gordura, sobre o estado metabólico induzido pelo jejum intermitente. Entretanto, temos evidências de que doses orais de 40 g de gorduras — após o jejum noturno (que não necessariamente é igual ao jejum intermitente mais prolongado, mas ok) — não aumentam, por exemplo, a secreção de insulina; por outro lado, o consumo de tal quantidade de gordura parece ser capaz de inibir a lipólise (mobilização de gordura) do tecido adiposo [11] — o que faz todo sentido, porque o corpo, uma vez que passou a receber substrato energético da alimentação, pode reduzir a utilização dos próprios estoques de gordura.

Ou seja, ao mesmo tempo em que não ocorre estímulo para o armazenamento de gordura — já que os níveis de insulina permanecem reduzidos —, há uma certa redução na "queima" da própria gordura corporal. De qualquer maneira, a quantidade de gordura adicionada a chás ou cafés normalmente é inferior à utilizada no estudo mencionado, o que sugere que doses menores de manteiga, óleo de coco ou creme de leite, incorporados a essas bebidas, tenham um efeito não muito pronunciado — ou seja, inibindo menos a lipólise e, assim, levando mais rapidamente o corpo a utilizar a própria gordura como fonte de energia.

Levando esses fatos em consideração, se o objetivo do jejum intermitente for principalmente auxiliar na perda de gordura corporal, o consumo de fontes de gorduras adicionais da dieta — durante o período de jejum propriamente dito — pode não ser a melhor alternativa. Caso os objetivos da prática do jejum intermitentes estejam pelo menos parcialmente dissociados à perda de peso, a ingestão de fontes adicionais de gordura pode até ser benéfica no sentido de garantir que a disponibilidade de substrato energética será "máxima", mesmo no período do jejum propriamente dito.


Massa magra x Jejum

Uma dúvida muito comum em quem ouve falar de jejum é: “Mas eu não vou perder massa muscular?”. Essa é uma preocupação válida, tendo em vista que o objetivo, quando se deseja a perda de peso, é que a redução na gordura corporal seja a maior possível, ao mesmo tempo em que a massa magra seja preservada ao máximo.

Ao analisarmos os estudos comentados no post anterior, é possível perceber que praticamente todos eles mostram que não há diferença estatística entre a massa magra inicial e a massa magra final dos participantes que permaneceram em jejum nesses estudos [12,13,14,15]. Quando ocorre diminuição na massa magra [16], essa redução é relativamente pequena, sendo inclusive inferior (ou, no máximo, igual) à perda de massa magra observada em praticamente qualquer outro tipo convencional de estratégia ou dieta para perda de peso.

Além disso, vale ressaltar que os estudos normalmente avaliam a massa magra como um todo, e não diretamente apenas a massa muscular. A massa magra equivale à soma dos pesos de todos os tecidos que não são gordura. Levando em conta que o jejum, assim como dietas com redução de carboidratos, pode facilmente levar a uma considerável redução nos níveis de glicogênio e, consequentemente, de água — uma vez que o glicogênio é armazenado nos músculos e no fígado ligado a moléculas de água —, boa parte da perda de massa magra observada nesses estudos pode ser devido à perda de água, e não necessariamente a uma redução da massa muscular propriamente dita.


Outras considerações sobre o jejum intermitente

Como comentado anteriormente, o jejum intermitente pode ser realizado de diversas maneiras. Não existe uma forma “certa”. O mais importante é que o indivíduo sinta-se confortável, mas jamais num estado de privação ou de “obrigação” para cumprir o período de jejum.

Além das vantagens discutidas no primeiro post sobre jejum intermitente, essa prática pode conferir ainda outros benefícios. São comuns os relatos de maior disposição e clareza mental enquanto o corpo encontra-se no estado de jejum. Vale ressaltar que, em qualquer caso, o jejum intermitente deve ser, e normalmente será — principalmente nas primeiras tentativas —, uma experiência muito rica também no sentido de autoconhecimento das necessidades e exigências do próprio organismo.

Se possível, caso opte por praticar o jejum intermitente, é recomendável procurar o acompanhamento (ou o conhecimento) de um profissional de saúde competente para ajudar. E, além disso, sempre ouça o que seu corpo tem a dizer.


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Referências

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2. Zajac A, et al. The effects of a ketogenic diet on exercise metabolism and physical performance in off-road cyclists. Nutrients. 2014;6(7):2493-508.

3. Chaouachi A, et al. Effect of Ramadan intermittent fasting on aerobic and anaerobic performance and perception of fatigue in male elite judo athletes. J Strength Cond Res. 2009;23(9):2702-9.

4. Maughan RJ, et al. The effects of fasting on metabolism and performance. Br J Sports Med. 2010;44(7):490-4.

5. Güvenç A. Effects of ramadan fasting on body composition, aerobic performance and lactate, heart rate and perceptual responses in young soccer players. J Hum Kinet. 2011;29:79-91.

6. Chaouachi A, et al. The effects of Ramadan intermittent fasting on athletic performance: recommendations for the maintenance of physical fitness. J Sports Sci. 2012;30 Suppl 1:S53-73.

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8. Steinert RE, et al. Effects of carbohydrate sugars and artificial sweeteners on appetite and the secretion of gastrointestinal satiety peptides. Br J Nutr. 2011;105(9):1320-8.

9. Anton SD, et al. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite. 2010;55(1):37-43.

10. Schiffman SS, Rother KI. Sucralose, a synthetic organochlorine sweetener: overview of biological issues. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2013;16(7):399-451.

11. Evans K, et al. Effects of an oral and intravenous fat load on adipose tissue and forearm lipid metabolism. Am J Physiol. 1999;276(2 Pt 1):E241-8.

12. Varady KA, et al. Short-term modified alternate-day fasting: a novel dietary strategy for weight loss and cardioprotection in obese adults. Am J Clin Nutr. 2009;90(5):1138-43.

13. Klempel MC, et al. Intermittent fasting combined with calorie restriction is effective for weight loss and cardio-protection in obese women. Nutr J. 2012;11:98.

14. Klempel MC, et al. Alternate day fasting increases LDL particle size independently of dietary fat content in obese humans. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):783-5.

15. Varady KA, et al. Alternate day fasting for weight loss in normal weight and overweight subjects: a randomized controlled trial. Nutr J. 2013;12(1):146.

16. Heilbronn LK, et al. Alternate-day fasting in nonobese subjects: effects on body weight, body composition, and energy metabolism. Am J Clin Nutr. 2005;81(1):69-73.



terça-feira, 9 de dezembro de 2014

Jejum intermitente — Parte 1




De tempos em tempos, mitos são quebrados e paradigmas são alterados. Alguns tópicos são fáceis de serem aceitos por profissionais e pela população, como a efetividade das dietas com redução de carboidratos (low-carb) para perda de peso e melhora da saúde — principalmente em indivíduos com alterações metabólicas, como diabetes tipo 2 e síndrome metabólica.

Entretanto, em relação a outros assuntos, muita gente insiste em acreditar em evidências que simplesmente não existem. O grande exemplo disso é a relação entre gordura saturada e colesterol com as doenças cardiovasculares; há alguns estudos observacionais que mostram associação entre essas variáveis (veja aqui por que estudos observacionais não são importantes nesse caso), mas já está bem claro na literatura que a relação de causa e efeito simplesmente não existe [1,2].

E muitos outros mitos ainda permeiam a nutrição, e por isso hoje vamos falar de mais um deles: o jejum, mais especificamente o jejum intermitente.


O que é o jejum?

O jejum caracteriza-se como um estado em que o corpo, após ficar determinado tempo sem se alimentar, utiliza mais substratos energéticos próprios do que aqueles provenientes da dieta. Nesse caso, nosso organismo passa, por exemplo, a utilizar a gordura estocada no tecido adiposo ao invés da gordura ingerida da dieta. Além disso, o corpo passa a usar como energia a glicose produzida no fígado, e a utilizar de forma mais intensa o glicogênio muscular e hepático, em detrimento dos carboidratos provenientes da alimentação. Nessa circunstância, ocorre inclusive o direcionamento de aminoácidos — os elementos constituintes das proteínas — para a produção de energia. Vale ressaltar que a utilização dessas fontes próprias, principalmente gordura e glicose/glicogênio, ocorre pelo fato de a dieta, no momento do jejum, não prover nutrientes para a produção de energia.

Não é comum uma pessoa querer realizar ou permanecer em jejum por decisão própria, até porque nosso corpo nos “força” a nos alimentarmos em intervalos de tempo relativamente curtos e constantes.

Assim, a forma mais comum de se observar uma pessoa em jejum talvez seja quando ela simplesmente não tem o que comer, ou seja, quando o indivíduo não tem condições de obter alimentos. Nesses casos, teremos pessoas que passam muitos dias, consecutivos ou não, sem se alimentar do mínimo necessário — invariavelmente levando esses indivíduos a utilizarem todas as fontes energéticas endógenas do corpo. É por isso que pessoas que passam fome ou que passam muito tempo em subnutrição são excessivamente magras. Elas utilizaram todo o tecido adiposo e todo o tecido muscular como fonte de energia para suprir a ausência de alimentos na dieta.

Talvez seja por isso que, ao ouvir a expressão “jejum”, as pessoas já pensam em “passar fome”, “perda de massa muscular”, “fraqueza” etc. Mas isso só ocorre em períodos muito prolongados e crônicos de jejum ou da ausência de alimentos. E não é assim que o jejum intermitente funciona.


O jejum é um estado normal?

Ao longo da nossa evolução, evidentemente tivemos que passar por diversos períodos de jejum para garantirmos a sobrevivência da espécie. Isso aconteceu porque fomos caçadores-coletores durante quase toda nossa existência, o que significava que só podíamos nos alimentar quando havia alimentos disponíveis.

Por esse motivo, certamente vários foram os momentos em que nossa espécie realizou jejum ao longo dos tempos. Isso não necessariamente quer dizer que o jejum é um estado que constantemente deve fazer parte dos hábitos de uma pessoa. Entretanto, provavelmente significa que somos muito bem adaptados a ele, caso contrário não teríamos sobrevivido aos inúmeros períodos de escassez de comida pelos quais passamos.

Pode ser que o jejum não tenha coevoluído para ser um estado de ocorrência comum para o ser humano, mas certamente é um estado normal e natural à nossa existência.


E o jejum intermitente?

O jejum intermitente é um tipo de jejum “programado”. Como o nome sugere, ele não é constante e duradouro, pelo contrário, normalmente acontece em intervalos de tempos pré-estabelecidos. Ou seja, apresenta períodos de jejum intercalados com períodos onde há ingestão alimentar.

Devido a essas características, diversas são as formas de se planejar um jejum intermitente. Ele pode ser praticado todos os dias, dia sim/dia não, a cada 3 dias, 1 vez por semana etc. Pode durar 12 horas, 16 horas, 24 horas etc.

Em relação à frequência, os protocolos mais comuns envolvem o jejum intermitente diário ou a cada 2 dias (dia sim/dia não). No que diz respeito à quantidade de horas de cada jejum, normalmente não se ultrapassa 24 horas seguidas (1 dia completo).

Um exemplo muito comum, na prática, é o jejum intermitente diário de 12 horas. Nele, o indivíduo realiza a última refeição do dia anterior, dorme por aproximadamente 8 horas e, depois, fica mais 4 horas sem se alimentar pelo período da manhã. Ou seja, equivale a basicamente realizar o jantar à noite e só comer novamente no almoço do dia seguinte, pulando o café da manhã e qualquer outra refeição que o indivíduo realiza antes do almoço. Esse é um protocolo bastante utilizado porque já aproveita as 8 horas de sono e também porque uma boa parcela das pessoas não sente muita fome pela manhã.

Nos estudos que avaliam o efeito do jejum intermitente, os protocolos são variáveis, mas talvez o mais comum seja o jejum alternado em dia sim/dia não. No dia de jejum, ocorre a ingestão de até 25% das necessidades energéticas diárias durante um período de 24h. No dia seguinte, sem jejum, o consumo alimentar é irrestrito. 

Vejamos os estudos a seguir.


Efeitos do jejum intermitente sobre a saúde

Seria possível ficar o dia todo falando e escrevendo sobre o jejum, mas aqui estão algumas evidências de sua efetividade e benefícios.


Heilbron et al (2005a) [3]

Esse foi um estudo sem grupo controle, ou seja, não houve comparação com nenhum outro tipo de intervenção. Todos os indivíduos (saudáveis, não obesos) fizeram a mesma coisa: jejum intermitente de 24h, dia sim/dia não. Ao final de 22 dias, houve perda de peso de 2,5% e perda de gordura corporal de 4%. Outros resultados positivos: manutenção na taxa de metabolismo de repouso; aumento na oxidação de gordura; redução nos níveis de insulina (-57%); aumento no HDLc (mulheres); redução nos triglicerídeos (homens). O interessante desse estudo é que os participantes foram orientados a dobrar a ingestão alimentar e o consumo energético habituais nos dias em que não estavam praticando o jejum, com o intuito de manterem o peso inicial — e mesmo assim houve perda de peso.


Heilbron et al (2005b) [4]

O protocolo desse estudo foi o mesmo utilizado na pesquisa descrita anteriormente. A perda de peso média foi de 2,1 kg, sugerindo que nos dias de consumo livre os indivíduos não conseguiam “compensar” pelo que eles haviam deixado de ingerir nos dias de jejum (assim como no estudo acima). Os homens desse estudo apresentaram redução nos níveis de insulina; nas mulheres não houve diminuição porque a concentração basal desse hormônio já era relativamente baixa. Alguns genes relacionados com a utilização de gordura como fonte de energia (SIRT1 e CPT1) tiveram a expressão aumentada após o período de jejum, ou seja, essas moléculas provavelmente estavam com atividade aumentada — potencialmente favorecendo a perda de gordura corporal.


Varady et al (2009) [5]

Mais um estudo sem grupo controle, mas com duração mais prolongada: 10 semanas. Os indivíduos (obesos) ficaram 2 semanas com uma dieta controle e o restante do período da pesquisa (8 semanas) realizando o protocolo de jejum intermitente. Nos dias de jejum, eles ingeriam 25% das necessidades energéticas, e nos dias normais podiam comer de forma irrestrita. Ao final do estudo, a perda de peso foi, em média, de 5,6 kg após as 8 semanas de jejum. Houve redução nos níveis de LDLc, triglicerídeos e pressão arterial sistólica, sem alterações no HDLc.


Harvie et al (2011) [6]

Os pesquisadores dividiram mulheres pré-menopausa em 2 grupos: restrição calórica diária de 25% ou restrição calórica de 25% na forma de jejum. O grupo 1 (restrição calórica diária de 25%), ao final de uma semana, atingiria uma redução calórica total de 25% da energia que normalmente consumiria em uma semana. Para que a mesma restrição energética total, em uma semana, fosse atingida no grupo 2 (restrição calórica de 25% na forma de jejum), os indivíduos consumiam uma quantidade muito pequena de calorias em 2 dias da semana (considerados os dias de jejum) e se alimentavam de acordo com suas necessidades diárias, para manutenção do peso, nos outros 5 dias da semana. O estudo durou 6 meses, e ao final foram verificadas melhoras comparáveis, em ambos os grupos, no que diz respeito à proteína C-reativa (marcador de inflamação), LDLc, triglicerídeos, pressão arterial e leptina. Entretanto, o grupo que realizou o jejum em 2 dias da semana apresentou reduções mais significativas nos marcadores de resistência à insulina.


Klempel et al (2012) [7]

Sem grupo controle, duração de 10 semanas (2 semanas com dieta de manutenção de peso e 8 semanas com jejum intermitente). Mulheres obesas foram divididas em 2 grupos: jejum intermitente + restrição calórica com dieta líquida ou jejum intermitente + restrição calórica com dieta sólida. Ambas as dietas forneceram a mesma quantidade de energia de aproximadamente 1000 kcal/dia. As participantes consumiam essa dieta por 6 dias na semana, e no último dia da mesma semana realizavam o jejum de 24h. Ao final do estudo, os resultados foram muito semelhantes em ambos os grupos, com os seguintes benefícios: perda de peso média de 3,2 kg; redução de gordura visceral; e redução nos níveis de LDLc.


Harvie et al (2013) [8]

Estudo com metodologia muito semelhante à do estudo de Harvie et al (2011) [6], comentado acima. Entretanto, além dos 2 grupos já descritos, houve um terceiro grupo experimental nessa pesquisa: restrição calórica de 25% + consumo ilimitado de proteínas e gorduras nos dias de jejum (ou seja, houve controle verdadeiro para a restrição de carboidratos, mas não dos demais macronutrientes). Após 3 meses, a redução na resistência à insulina foi superior no grupo 2 (restrição calórica de 25% na forma de jejum) e no grupo 3 (restrição calórica de 25% na forma de jejum + consumo irrestrito de proteínas e gorduras), quando comparados ao grupo 1 (restrição calórica diária de 25%). Além disso, a redução de gordura corporal também foi superior nos grupos 2 e 3, em relação ao grupo 1. 


Klempel et al (2013) [9]

Também não houve grupo controle. Indivíduos obesos foram divididos em 2 grupos: jejum intermitente + dieta rica em gordura (45% gordura, 40% carboidrato e 15% proteína) ou jejum intermitente + dieta pobre em gordura (25% gordura, 60% carboidrato e 15% proteína). As 2 primeiras semanas do estudo foram de manutenção de peso, e as 8 semanas restantes foram de intervenção com jejum intermitente. Ao final, os resultados foram muito semelhantes em ambos os grupos, com os seguintes benefícios: perda de peso média de 4 kg; redução no LDLc; aumento no tamanho das partículas de LDL. Não houve alterações nos níveis de HDLc e no tamanho das partículas de HDL. De qualquer maneira, as modificações decorrentes no LDLc e no tamanho das partículas de LDL diminuem o risco cardiovascular.


Varady et al (2013) [10]

Indivíduos com IMC variando de 20 a 29,9 kg/m2 foram divididos em 2 grupos: jejum intermitente ou controle. O jejum foi realizado dia sim/dia não, sendo que nos dias de jejum os participantes ingeriam 25% das suas necessidades energéticas diárias, e nos dias sem jejum poderiam se alimentar de maneira irrestrita. O grupo controle foi orientado a manter seu consumo dietético habitual. Resultados no grupo jejum: redução de peso (-5,2 kg), LDLc, triglicerídeos, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e leptina (aumenta com o ganho de peso e diminui com a perda de peso). Além disso, de forma semelhante ao estudo anterior, houve aumento no tamanho das partículas de LDL. O grupo controle não apresentou alteração em qualquer um dos parâmetros avaliados no estudo.


Resumindo os benefícios:
  • Perda de peso e gordura corporal.
  • Redução nos níveis de LDLc e triglicerídeos.
  • Manutenção nos níveis de HDLc  o que é importante, tendo em vista que as dietas para perda de peso normalmente levam à redução do HDLc [11] (dietas low-carb, por outro lado, aumentam o HDLc [12,13,14]).
  • Aumento no tamanho das partículas de LDL.
  • Redução nos níveis de insulina.
  • Manutenção na taxa de metabolismo de repouso.
  • Ausência de efeitos adversos.
  • Vale lembrar: quando comparado a protocolos convencionais de restrição calórica diária, o jejum intermitente mostra melhores resultados, principalmente na melhora da resistência à insulina e na perda de peso e gordura corporal.

E ainda há outros possíveis benefícios:
  • Preservação e manutenção de massa magra [7,10,15].
  • Ausência de prejuízos cognitivos [16]. As evidências não são conclusivas, mas não é possível afirmar que o jejum piora a função cognitiva (que é uma preocupação recorrente de quem acha o jejum “perigoso”). Por outro lado, existem diversas evidências já sugerindo que a restrição calórica, inclusive na forma de jejum intermitente, seria capaz de favorecer o envelhecimento saudável do cérebro e prevenir contra doenças neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson etc.) [17,18,19].
  • Redução nos níveis de cortisol [20].
  • Redução na inflamação [19,20].
  • Envelhecimento saudável [18,19].


Mecanismos

Os possíveis mecanismos de ação para a efetividade do jejum intermitente em conferir os benefícios citados anteriormente:

1) Aumento na secreção de hormônio do crescimento (GH) [22], o qual está associado ao aumento da massa magra [23] e à redução na gordura corporal [24]. Vale ressaltar aqui que estamos falando do GH naturalmente produzido pelo corpo, e não pelo hormônio sintético que algumas pessoas usam de forma exógena.

2) Aumento na utilização de gordura armazenada no tecido adiposo [25,26].

3) Aumento na termogênese (produção de calor) [26,27].

4) Aumento na sensibilidade à insulina [18,19].

5) Redução no desenvolvimento ou na progressão de alguns tipos de câncer [18,19].


Considerações finais

Todos esses benefícios são factíveis devido ao fato de que a maior parte das doenças crônicas tem uma causa em comum: o excesso de energia no corpo, com o qual o organismo não consegue lidar — levando à disfunção em diversos processos celulares e moleculares. Os motivos e mecanismos que levam o organismo a interpretar a ingestão de alimentos como um excesso energético são muito complexos e, portanto, não serão discutidos em detalhes aqui nesse texto.

De qualquer maneira, o jejum intermitente mostra-se muito promissor no sentido de auxiliar no tratamento de todas essas patologias crônicas. Mas e quem não quer perder peso ou não apresenta complicações metabólicas? O jejum intermitente pode ser utilizado como estratégia na prevenção contra todas essas doenças.

A restrição calórica ajuda o organismo a envelhecer de forma saudável, assim como o jejum intermitente provavelmente tem um potencial semelhante.

Em qualquer caso, o jejum intermitente precisa ser muito bem planejado. Meu objetivo aqui não é estimular as pessoas a realizarem o jejum, muito menos a fazê-lo por conta própria, mas sim mostrar o que a ciência tem apresentado sobre o tema.

Converse com um profissional de saúde de confiança, preferencialmente um nutricionista competente, para que ele possa te orientar e opinar sobre os potenciais benefícios e prejuízos que a prática do jejum intermitente pode te proporcionar. Vale lembrar que tudo que é realizado fora do equilíbrio pode se tornar prejudicial, ou seja, viver em jejum, comendo muito pouco sempre, provavelmente não vai ser positivo.

Mas reitero o que a ciência tem mostrado: muitos benefícios e nenhum prejuízo se o jejum intermitente for realizado de forma consciente (alguém sabe de algum estudo, em humanos, relatando efeitos adversos?). Por isso, não é necessário ter medo do jejum intermitente. Ao que tudo indica, ele é no máximo benigno.

O mais importante sobre esse e outros temas na Nutrição: escute opiniões e tome decisões baseadas no que a ciência diz, em evidências. Não dê ouvidos aos “achismos”.


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Referências

1. Ramsden CE, et al. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2010;104(11):1586-600.

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23. Liu H, et al. Systematic review: the effects of growth hormone on athletic performance. Ann Intern Med. 2008;148(10):747-58.

24. Berryman DE, et al. Growth hormone and adipose tissue: beyond the adipocyte. Growth Horm IGF Res. 2011;21(3):113-23.

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26. Zauner C, et al. Resting energy expenditure in short-term starvation is increased as a result of an increase in serum norepinephrine. Am J Clin Nutr. 2000;71(6):1511-5.

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terça-feira, 2 de dezembro de 2014

Tipos de estudos científicos





Como é muito comum comentarmos sobre novos estudos aqui no blog, hoje vamos falar um pouco sobre os diferentes tipos de estudos científicos e sua relevância para se entender e discutir assuntos relacionados à saúde.

Podemos separar os estudos da área da saúde em dois grupos principais:
  • Estudos observacionais
  • Estudos de intervenção

Temos também estudos mais específicos, como os experimentais, que são realizados em células ou animais (ratos, camundongo etc). Entretanto, hoje o foco será nos estudos que envolvem seres humanos.

E, com o intuito de repassar outras informações relevantes, falaremos também sobre:
  • Revisões sistemáticas
  • Meta-análises


Estudos observacionais

Como o próprio nome sugere, esse tipo de pesquisa faz observações. Os estudos observacionais essencialmente procuram por associações ou correlações entre duas ou mais variáveis de interesse.

Como exemplo, podemos fazer a seguinte pergunta, de maneiras distintas:
  • Qual é a relação entre o consumo de café e o diabetes tipo 2?
  • Quem bebe mais café tem menor risco de desenvolver diabetes tipo 2?

A forma de escrever essas perguntas é diferente, mas elas possuem essencialmente o mesmo significados: que tipo de associação temos entre café e diabetes tipo 2?

E como responder essas perguntas? Para isso, temos diversos subtipos entre os estudos observacionais, e exemplificaremos cada um deles com esse mesmo tema que relaciona o consumo de café ao desenvolvimento de diabetes tipo 2. Os seguintes são os principais subtipos de estudos observacionais:


Estudos transversais

Nesse tipo de estudo, os pesquisadores selecionam determinada parcela de uma população e observam se, naquele momento — por exemplo, no mês de setembro de 2014 —, as pessoas que bebem mais café apresentam mais (ou menos) diabetes tipo 2. Nos estudos transversais, o interesse está apenas naquele momento específico em que o consumo de café e a presença (ou não) de diabetes tipo 2 são medidos na população. Assim, podemos medir a prevalência (% de pessoas que apresentam determinada condição) de diabetes tipo 2 nas pessoas que bebem muito café e também nas pessoas que bebem pouco café, sendo possível determinar, naquela população, se o consumo de café está associado ao diabetes tipo 2. Nesse caso, seria possível observar, por exemplo, que a presença de diabetes tipo 2 naquelas pessoas que consomem mais café é menor do que nas pessoas que ingerem menos dessa bebida.


Estudos de caso-controle

Os estudos de caso-controle já são diferentes, já que eles são retrospectivos, ou seja, buscam-se associações com eventos que ocorreram no passado. Por exemplo, podemos pegar determinada população em que houve um aumento considerável de casos de diabetes tipo 2 nos últimos anos e tentar entender por que isso aconteceu. Para isso, é necessário coletar dados de consumo alimentar, dos últimos anos, tanto de pessoas que desenvolveram diabetes tipo 2 como de pessoas que não tiveram a doença, para ver se algum alimento ou hábito alimentar está associado ao desenvolvimento de diabetes tipo 2. Nesse caso, seria possível observar, por exemplo, que as pessoas que consumiam menos café nos últimos anos desenvolveram mais diabetes tipo 2 do que as pessoas que bebiam mais café.


Estudos de coorte

Os estudos de coorte, ao contrário dos estudos de caso-controle, normalmente são prospectivos (um exemplo retrospectivo é a coorte histórica, que não entraremos em detalhes). Em outras palavras, seleciona-se um grupo de pessoas para ser acompanhado durante meses ou anos para observar se determinados hábitos ou práticas estão relacionados com o desenvolvimento de algum tipo de doença, por exemplo. No nosso exemplo, podemos acompanhar uma população de adultos por 10 anos para verificar se aqueles que consomem mais café vão apresentar, no futuro, mais (ou menos) casos de diabetes tipo 2. Como estamos medindo novos casos da doença, estamos estimando a incidência (% da população que desenvolveu a doença durante período estudado) de diabetes tipo 2 nessa população.


Entre os observacionais, os estudos de coorte normalmente são considerados os mais fortes para se estudar a relação entre duas ou mais variáveis, ou desfechos, de interesse — justamente por serem prospectivos e, muitas vezes, de longo prazo. Com isso, é mais fácil controlar possíveis variáveis de confundimento. Em segundo lugar temos os estudos de caso-controle, que não são tão fortes porque os participantes do estudo podem, por exemplo, se esquecer de relatar fatos que seriam fundamentais para a determinação de correlações, ou onde a coleta de outros dados pode ser dificultada pelo fato desse tipo de estudo ser retrospectivo — sem contar a possibilidade de causalidade reversa. Por último, temos os estudos transversais, que são naturalmente mais fracos porque analisam apenas um momento muito específico de determinada população, ou seja, não observam o comportamento das variáveis durante o tempo — sendo mais suscetíveis ao confundimento com outras variáveis e hábitos da população, além de também poder sofrer de causalidade reversa.

De qualquer maneira, a pergunta que fica é: o que todos eles têm em comum? O fato de apenas observarem comportamentos, variáveis e desfecho. E, a partir disso, é possível estabelecer associações ou correlações, mas normalmente é muito difícil estabelecer relações de causa e efeito. Por mais bem controlado e de longo prazo que um estudo de coorte seja, por exemplo, é simplesmente impossível controlar todas as variáveis de confundimento que podem mascarar diversas associações, potencialmente tornando “verdadeiras” as associações que são “falsas”, ou levando a crer que determinadas correlações possuem causa e efeito — quando na verdade não possuem (são apenas associações, nada além disso).

O caso do sorvete e do tubarão é um ótimo exemplo do problema com associações. Foi verificado, na Austrália, que o maior consumo de sorvete estava significativamente correlacionado com o maior número de ataques por tubarões. Você acha que consumir sorvete é a causa para ser atacado por tubarões? É claro que não... Nessa situação, a variável de confundimento calor foi “desconsiderada”. Quanto mais quente estava o tempo, mais as pessoas consumiam sorvete e mais as pessoas iam ao mar, aumentando a probabilidade de ocorrência de ataques por tubarão.


Estudos de intervenção: ensaios clínicos

Esses são o padrão-ouro para se estabelecer relação de causa e efeito entre as variáveis sendo analisadas. Existe mais de um tipo de estudo de intervenção, mas hoje focaremos nos ensaios clínicos controlados.

Ensaios clínicos são estudos com humanos, em que uma população de pessoas é dividida, de preferência de forma aleatória, em pelo menos 2 grupos de intervenção, onde o objetivo é avaliar o efeito de determinado tipo de tratamento. Esse tipo de estudo é muito comum para se testar novas drogas, mas também vem sendo cada vez mais utilizado na área da nutrição para se avaliar a efetividade de intervenções nutricionais.

E o que significa o termo “controlado”? Nada mais do que a comparação de um grupo teste (Dieta Mediterrânea, por exemplo) contra um grupo controle (Dieta Ocidental convencional, por exemplo). Existem estudos de intervenções não controlados, ou seja, sem um grupo controle? Sim. Esses estudos muitas vezes recebem a denominação de piloto, nos quais são realizados testes iniciais para se determinar se a intervenção de interesse possui, por si própria, mínima efetividade (mas nem todo estudo piloto necessariamente apresenta ausência de grupo controle). O problema de estudos não controlados é que, mesmo que a intervenção apresente bons resultados, não é possível saber muito bem a magnitude de efetividade do tratamento porque não há outros grupos de comparação no mesmo estudo.

E por que os ensaios clínicos controlados são considerados o padrão-ouro? Justamente pelo seu desenho de estudo. Nele, a população estudada é dividida em pelo menos dois grupos, e todas as variáveis — exceto a intervenção sendo explorada — são controladas, ou seja, tenta-se fazer com que possíveis variáveis de confundimento não influenciem os resultados das intervenções sendo estudadas.

Para que o controle seja o mais rigoroso possível, garantindo que o único efeito observado seja o das intervenções sendo estudadas, o primeiro passo é fazer com que a divisão da população nos grupos seja feita de maneira aleatória. Os estudos que fazem isso são chamados de ensaios clínicos randomizados. Essa característica é importantíssima, porque ela faz com que ambos os grupos apresentem a mesma probabilidade de conter qualquer um dos indivíduos do estudo, minimizando a chance de características individuais dos participantes do estudo influenciem de forma direta os resultados.

Outra característica relevante desses estudos é o cegamento. Quando pelo menos um dos personagens do estudo (pesquisador, participante, outros membros da equipe etc.) não sabe quem são os indivíduos que fazem parte do grupo tratamento e quais fazem parte do grupo controle, podemos dizer que houve cegamento.

Por exemplo, no início de um estudo que se busca avaliar a efetividade da droga X, foi determinado que nem os pesquisadores e nem os participantes vão saber quem recebeu a pílula da droga ou quem recebeu a pílula placebo. Nesse caso, temos um ensaio clínico controlado (grupo de tratamento x grupo placebo) duplo-cego, porque dois personagens do estudo ficaram alheios sobre quem estava recebendo qual tipo de tratamento: pesquisadores e participantes. Naturalmente, caso apenas um personagem passe pelo cegamento — apenas os participantes, por exemplo —, temos um ensaio clínico cego (e não duplo-cego). Quanto maior for o número de pessoas "cegas" num ensaio clínico, menor é a probabilidade de fatores externos e vieses influenciarem nos resultados e na avaliação da efetividade da intervenção estudada.


Revisões sistemáticas e Meta-análises

As revisões sistemáticas são estudos em que critérios muito bem delineados e específicos são determinados previamente, a partir dos quais os pesquisadores vasculham toda a literatura científica em busca de todos os artigos que já foram publicados acerca do tema de interesse. 

O grande ponto positivo das revisões sistemáticas, em relação a estudos comuns de revisão da literatura, é que elas são menos suscetíveis à influência de possíveis vieses por parte dos pesquisadores.

Mas por quê?

Em um estudo de revisão comum, os pesquisadores normalmente não informam os critérios utilizados para a busca de artigos; assim, é possível que os autores da revisão selecionem preferencialmente aquele artigos que confirmem a ideia ou visão pré-concebida que eles possuem ou querem passar — caracterizando o viés na seleção e inclusão dos artigos para revisão. Por outro lado, numa revisão sistemática os autores não apenas deixam bem claro, na seção de Metodologia do estudo, todos os critérios de inclusão e exclusão de artigos para se realizar a busca na literatura científica, mas também — por esse motivo — são "obrigados" a incluir todos os artigos encontrados segundo os critérios pré-estabelecidos, diminuindo de forma muito significativa a probabilidade de influência de possíveis vieses.

Assim, as revisões sistemáticas, comparadas a revisões comuns, apresentam um panorama muito mais completo e fidedigno sobre o que a literatura realmente diz sobre determinado assunto.

As meta-análises são um tipo especial de estudo — ou, na verdade, um subtipo de estudo: toda meta-análise é feita após a condução de uma revisão sistemática. Para sua realização, os estudos individuais encontrados na revisão sistemática, que possuem características e metodologias semelhantes, são agrupados para que um único efeito final possa ser calculado; no caso, o efeito final é resultado da "soma" de cada um dos resultados dos estudos individuais que foram incluídos na análise.

Por exemplo, se quisermos determinar o efeito de dietas hiperproteicas sobre a saúde dos rins, podemos realizar uma revisão sistemática da literatura para identificarmos todos os ensaios clínicos randomizados que avaliaram esse tema, definindo outros importantes critérios de inclusão e exclusão de artigos. Se obtivermos um número minimamente significativo e suficiente de estudos individuais, podemos dar um passo adiante e realizar uma meta-análise para saber se, juntos, esses estudos nos mostram uma evidência mais concreta, e objetiva, do real efeito das dietas hiperproteicas sobre a saúde renal. 

As meta-análises são muito interessantes de serem realizadas quando estudos com metodologias semelhantes apresentam resultados aparentemente discordantes. Assim, combinando-os podemos ter uma ideia melhor da relação entre as variáveis que estamos estudando. Entretanto, é sempre necessário ter muita cautela na leitura e interpretação de meta-análises, tendo em vista que uma metodologia inadequada para esse tipo de estudo, assim como uma baixa qualidade metodológicas dos estudos individuais selecionados para análise, pode comprometer qualquer resultado obtido.

Como curiosidade, vale ressaltar que meta-análises não necessariamente precisam ser realizadas a partir de ensaios clínicos, apesar de esses serem os estudos mais comuns para serem avaliados numa meta-análise. Atualmente é relativamente comum vermos meta-análises conduzidas a partir de estudos de coorte, por exemplo.


Considerações finais

De forma esquemática, podemos apresentar os principais tipos de estudos científicos da seguinte forma:




Como os ensaios clínicos, quando bem delineados e conduzidos, conseguem isolar a variável de interesse e controlar grande parte dos possíveis fatores de confundimento, a determinação da relação de causa e efeito é muito mais factível com esse tipo de estudo.

No nosso exemplo anterior, de uma população dividida em Dieta Convencional ou Dieta Mediterrânea, caso as pessoas que foram aconselhadas a seguirem a Dieta Mediterrânea (grupo tratamento) apresentem maior perda de peso do que as pessoas que seguiram a Dieta Convencional (grupo controle) — e desde que as demais variáveis sejam bem controladas —, podemos dizer que tal resultado foi um efeito do tratamento ou da intervenção nutricional. E quando temos um efeito, temos uma causa. Assim, temos uma relação de causa e efeito no estudo, onde as pessoas que seguiram a Dieta Mediterrânea perderam mais peso por causa dessa intervenção nutricional.

Por outro lado, os estudos observacionais são basicamente incapazes de apresentar, de forma clara e direta, qualquer tipo de relação de causa e efeito. É possível identificar apenas associações.


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