terça-feira, 12 de julho de 2016

A irrelevância do índice glicêmico




Os conceitos de índice glicêmico e carga glicêmica estão entre os mais utilizados por nutricionistas e outros profissionais que trabalham com alimentação e nutrição, principalmente porque, segundo as ideias comumente veiculadas, eles são fatores capazes de influenciar os mais diversos parâmetros de saúde.

Além disso, quase tudo que envolve índice glicêmico se popularizou bastante no âmbito dos exercícios, especialmente entre os praticantes de corrida e de musculação, uma vez que a teoria por trás desses conceitos diz que eles são capazes de diretamente afetar o desempenho e os resultados provenientes dessas atividades.

Por isso, vale a pena entendermos um pouco melhor o que eles significam, assim como sua verdadeira importância — especialmente para a saúde.


Detalhando o índice glicêmico

O índice glicêmico (IG) refere-se à capacidade que cada alimento, em quantidade específica e padronizada, possui de influenciar a glicose no sangue (também chamada de glicemia). De maneira simplificada, é possível dizer que o IG mede a "velocidade" de digestão e absorção dos carboidratos contidos no alimento, ou seja, a "velocidade" com que esses carboidratos chegarão à corrente sanguínea.

Para se determinar o IG de um alimento, é necessário comparar uma quantidade X desse alimento a outro alimento de referência — que normalmente é a glicose pura ou o pão branco. Apesar de o pão branco ser utilizado em alguns estudos, a glicose é o melhor* e mais utilizado padrão para se determinar o IG de outros alimentos.


*A glicose funciona como um melhor alimento de referência porque glicose é sempre glicose — não tem como mudar isso. Com o pão já é diferente: o pão A, produzido em um lugar diferente e com proporções de ingredientes ou com técnicas ligeiramente distintas, pode facilmente influenciar a glicemia de forma diferente quando comparado ao pão B — mesmo que seja o mesmo tipo de pão.


Para quem não sabe, a glicose é um tipo de carboidrato, um monossacarídeo. Em 100 g de glicose, temos disponíveis exatamente 100 g de carboidratos, justamente porque, além de não possuir outros elementos em sua composição, quando ingerida a glicose teoricamente será completamente absorvida no intestino.

Por outro lado, todos os demais alimentos, mesmo aqueles muito ricos em carboidratos, terão outros nutrientes e elementos em sua composição. Por exemplo, a farinha de mandioca possui a seguinte constituição: 88% carboidratos, 10% água e 2% outros nutrientes. Entretanto, parte desses 88% de carboidratos totais corresponde às fibras; assim, do total da farinha de mandioca, 81,5% são de carboidratos digeríveis, ou carboidratos disponíveis (utilizaremos esse último termo daqui em diante).

Para se determinar o IG, normalmente utiliza-se uma quantidade do alimento a ser testado que seja equivalente a 50 g de glicose. Como mencionado acima, se há 100 g de carboidratos disponíveis em 100 g de glicose, serão exatamente 50 g de carboidratos disponíveis em 50 g de glicose. Em nosso exemplo, para termos 50 g de carboidratos disponíveis na forma de farinha de mandioca, seria necessária uma porção de aproximadamente 61,3 g desse alimento.


Farinha de mandioca = 61,3 g
(50 g de carboidratos disponíveis)
x
Glicose = 50 g
(50 g de carboidratos disponíveis)


Conhecendo esses valores, basta determinar o efeito que o alimento que está sendo testado tem sobre a glicemia, nas horas subsequentes à sua ingestão, quando comparado ao efeito que a ingestão de glicose — sob as mesmas condições — vai exercer.

Em um estudo qualquer, a primeira etapa é sempre verificar o efeito que a ingestão dos 50 g de glicose tem sobre a glicemia. Estabelece-se então, para a glicose ingerida, o valor de referência: IG = 100. A partir daí, o alimento teste pode ser explorado, sendo que o efeito da sua ingestão sobre a glicemia será sempre relativo a esse valor de referência previamente estabelecido para glicose.

Um dos motivos de se utilizar a glicose como referência é porque a glicemia nada mais é do que a medida da concentração de glicose no sangue. A glicose, depois de ingerida, vai transitar pelo trato gastrointestinal até chegar ao intestino delgado, onde será diretamente absorvida. Após essa última etapa, a glicose entrará na circulação sanguínea. Assim, todos os alimentos que possuem glicose em sua composição são teoricamente capazes de afetar a glicemia.


Molécula de glicose


Por outro lado, a farinha de mandioca, assim como diversos outros alimentos, possui outro tipo de carboidrato em sua composição: o amido. O amido nada mais é do que uma cadeia com várias moléculas de glicose ligadas umas às outras. Por ser o meio utilizado por muitas plantas como forma de armazenamento de energia, esse carboidrato é encontrado em grande parte dos alimentos de origem vegetal (tubérculos, raízes, cereais, leguminosas, hortaliças).

Na boca e, principalmente, no intestino delgado, as longas cadeias do amido serão enzimaticamente “quebradas”, resultando em moléculas de glicose, que serão absorvidas no intestino e, assim, chegarão à circulação sanguínea. Dessa forma, mesmo a farinha de mandioca e outros alimentos não possuindo glicose em sua composição (ou possuindo quantidades negligenciáveis), o amido digerido é absorvido na forma de glicose — o que naturalmente também influencia a glicemia.


Molécula de amido
(O "n" significa que há a possibilidade do amido conter um número "indefinido" de moléculas de glicose, podendo variar de centenas a milhares)


Como normalmente se leva mais tempo para digerir cadeias longas de glicose, o processo digestivo do amido é mais demorado que o da glicose pura. Portanto, muito dificilmente um alimento apresentará um IG igual ou superior ao da glicose pura (IG = 100). Por outro lado, quando o pão branco é usado como alimento de referência — e, nesse caso, seu IG de referência passa a ser considerado como 100 —, vários alimentos podem apresentar IG igual ou superior. Se utilizarmos a glicose pura como um alimento teste, num estudo em que o pão branco é a referência (tendo, portanto, IG = 100), certamente o IG da glicose pura será maior que 100.

Até aqui, temos o seguinte: quanto mais rapidamente um alimento é digerido e absorvido, maior será seu IG. E vale lembrar: o IG é um valor relativo, sempre comparado a um alimentos de referência (normalmente a glicose pura, mas às vezes o pão branco).

Não entraremos em detalhes aqui nesse texto, mas as quantidades e os tipos dos demais nutrientes que compõem os alimentos podem influenciar (e, em alguns casos, de forma significativa) o seu IG. Por exemplo, alimentos que possuem maior quantidade de proteínas, gorduras ou fibras alimentares — ou seja, nutrientes além dos carboidratos —, terão a tendência de apresentar um menor IG do que alimentos que são basicamente compostos por carboidratos disponíveis, como a farinha de mandioca do nosso exemplo (apesar de ela possuir uma quantidade razoável de fibras).

Alguns outros fatores, como o método de cocção (cozido ou assado, por exemplo), o tempo de preparo, o grau de maturação das frutas, o tipo de amido e a presença de compostos bioativos específicos também podem influenciar o IG de um alimento em diferentes condições.

Em todos esses casos, a capacidade e a velocidade de digestão e absorção dos nutrientes de maneira geral, assim como as bactérias presentes no intestino — que, por sua vez, também metabolizam parte dos compostos provenientes da dieta —, são diretamente impactadas por esses fatores nutricionais e alimentares. E, como não poderia deixar de ser, a glicose ou o amido que foram ingeridos também vão ter seu processo digestivo alterado por essas variáveis.


E a carga glicêmica?

A carga glicêmica (CG) é um conceito que, para ser definido, depende do índice glicêmico dos alimentos. Como comentado acima, a medida do IG é realizada a partir da comparação de alimentos cujas porções terão, sempre, quantidades iguais de carboidratos disponíveis. No exemplo, comparamos 61,3 g de farinha de mandioca a 50 g de glicose pura; ambos possuem 50 g de carboidratos disponíveis em suas respectivas porções, e por isso podem ser diretamente comparados quando estamos falando apenas de IG.

Porém, apesar de ser interessante entender o efeito que porções equivalentes de carboidratos disponíveis — provenientes de alimentos diferentes — possuem sobre a glicemia, o IG muitas vezes não possui uma aplicabilidade prática muito grande. 

Digamos que, numa porção de 85 g de pão francês, temos 50 g de carboidratos disponíveis. Quanto de cenoura cozida, por exemplo, seria necessário para obtermos a mesma quantidade de carboidratos disponíveis? Aproximadamente 750 g! Ninguém consumiria, numa situação cotidiana, uma quantidade tão grande de cenoura.

Por esse motivo, a questão das porções habitualmente consumidas é extremamente importante para se avaliar o impacto dos alimentos sobre a glicose sanguínea. E é aí que entra o conceito de carga glicêmica.

De forma simplificada, a CG de um alimento será a multiplicação entre o seu IG e a quantidade de carboidratos disponíveis na porção desse alimento. Por isso, podemos dizer que, para a determinação da CG, levamos em consideração três fatores: 1) o próprio IG do alimento; 2) a quantidade total de carboidratos disponíveis; e 3) as porções habitualmente consumidas.

Vamos a um exemplo:


IG melancia = 72
x
IG pão branco = 70


Ao observarmos o IG da melancia e do pão branco, verificamos que, apesar do IG da melancia ser um pouco maior que o do pão branco, esses alimentos possuem essencialmente os mesmos valores. Ou seja, quando porções pré-determinadas desses alimentos são ingeridas, contendo exatamente a mesma quantidade de carboidratos disponíveis em cada um deles, a resposta sobre a glicemia será muito parecida com a melancia ou com o pão branco (ao longo de um tempo previamente definido, que normalmente é de 2 horas).

Entretanto, quando consumimos melancia ou pão branco no dia a dia, as porções ingeridas — e, consequentemente, a quantidade de carboidratos em cada um desses alimentos — são bastante variáveis. E é por isso que o conceito de CG passa a ter uma maior aplicabilidade prática quando estamos falando de uma situação cotidiana.

Uma porção habitualmente consumida de pão branco teria 50 g (uma unidade média de pão francês ou duas fatias médias de pão de forma), que equivale a aproximadamente 28 g de carboidratos disponíveis. Uma porção habitualmente consumida de melancia (uma fatia média), por sua vez, teria 200 g, o que corresponde a cerca de 16 g de carboidratos disponíveis. Nesse caso, teremos:


 Fórmula: [CG = IG/100 x Carboidratos disponíveis]

CG melancia = 11,5    (Cálculo: 72/100 x 16)
CG pão branco = 19,6    (Cálculo: 70/100 x 28)


É possível perceber que a CG do pão branco é praticamente o dobro da CG da melancia, justamente porque, para o conceito de CG, além do IG dos alimentos, consideramos tanto as porções habitualmente consumidas como a quantidade de carboidratos disponíveis em cada uma dessas porções.

Vamos a mais um exemplo. A abóbora possui IG = 75, enquanto o pão branco tem IG = 70. Olhando apenas para a medida do IG, a princípio a abóbora seria um alimento um pouco “pior” que o pão branco no sentido de influenciar a glicemia. Entretanto, a quantidade  ou a densidade  de carboidratos é muito diferente em cada um desses dois alimentos.

Como mencionado acima, uma porção habitualmente consumida de pão branco (50 g do alimento) contém aproximadamente 28 g de carboidratos disponíveis. Por outro lado, para obtermos a mesma quantidade de carboidratos provenientes da abóbora, seria necessária a ingestão de 560 g desse alimento! Olhando de outra forma, o pão branco possui 56 g de carboidratos disponíveis em 100 g do alimento, enquanto que a abóbora possui apenas 5 g desse nutriente nos mesmos 100 g do alimento.

Então, considerando os respectivos valores de IG, teremos as seguintes CG:



CG abóbora = 6,0    (Cálculo: 75/100 x 8)
CG pão branco = 19,6    (Cálculo: 70/100 x 28)


Observando esses dados, fica claro que o IG, por si só, não nos diz muita coisa sobre como o alimento consumido de fato influencia a glicemia, uma vez que o valor isolado do IG não leva em consideração as porções habitualmente consumidas dos alimentos. Assim, começa a ficar claro que, se existe um parâmetro mais relevante nessa história de como os alimentos modificam a glicose sanguínea, esse parâmetro é a CG.

É claro que a CG de dois alimentos diferentes, que possuem a mesma quantidade de carboidratos em suas composições nas porções habitualmente consumidas, vai ser basicamente definida pelo IG de cada um desses alimentos. Porém, vale ressaltar que, no fim das contas, a variável que mais influencia o valor da CG — e, por conseguinte, o impacto na glicemia —, para grande parte dos alimentos, é o teor total de carboidratos disponíveis, e não o seu IG.

Um alimento com baixa quantidade de carboidrato sempre terá uma CG baixa (ou, no máximo, moderada), mesmo se apresentar um alto IG — como visto no exemplo da abóbora. Por outro lado, um alimento de baixo IG pode apresentar uma CG moderada, ou até elevada, caso possua uma grande concentração de carboidratos em sua composição — como exemplificado para a melancia (moderada CG) e para o pão (alta CG).


Faz diferença consumir dietas com baixo IG ou CG?

É justamente aqui que as evidências científicas se perderam no meio do (des)conhecimento popular e com a quase instantânea "aprovação", principalmente por parte dos profissionais, que os conceitos de IG e CG receberam.

Assim como vem acontecendo com a rápida popularização das dietas paleo e low-carb, o conceito e a aparente relevância do índice glicêmico dos alimentos se tornaram, em um curto intervalo de tempo, uma verdade inexorável dentro do mundo da nutrição. Já há alguns anos, em qualquer curso, palestra, consulta ou conversa com profissionais de saúde que trabalham com alimentação, inevitavelmente ouvimos falar sobre a importância de nos atentarmos ao IG dos alimentos.

Isso talvez tenha ocorrido porque, entre outros vícios, temos uma forte tendência de querermos buscar fatos capazes de explicar tudo que tem de aparentemente errado com nossa saúde. E a caracterização do conceito de índice glicêmico, às vezes com um ou outro adendo, parece ser um desses casos.
Está com problemas no controle da glicemia? "É porque os alimentos de alto IG consumidos fazem a glicose sanguínea flutuar bruscamente"
Sente-se cansado, com alterações de humor ou com prejuízos na função cognitiva ao longo do dia? "É porque alimentos com alto IG podem causar hipoglicemia, e o cérebro interpreta isso como níveis baixos de energia"
Ganhou peso nos últimos anos? "É porque ocorre uma maior liberação de insulina com alimentos de alto IG, e todo mundo sabe que o excesso de insulina engorda"
A fome é constante, mesmo logo após as refeições? "É porque os picos de insulina fazem com que a glicemia suba e caia rapidamente, levando o corpo a achar que está faltando energia".

Essas afirmações são muitas vezes consideradas como verdades absolutas dentro da nutrição. Por isso, se ouvimos qualquer uma delas — o que de fato acontece o tempo todo —, existe uma tendência de acreditarmos que esses são fatos baseados em evidências extremamente consistentes.

Mas será que são mesmo?


Controle da glicemia

No que diz respeito ao controle da glicemia, a eficácia de dietas com baixo IG e CG depende da população. Em pessoas aparentemente saudáveis, ou sem problemas de saúde claramente manifestos, a literatura sugere consistentemente que, no médio e longo prazo, a adoção dessas dietas parece não exercer efeito benéfico nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) — um dos melhores marcadores de controle glicêmico que temos na prática. Por outro lado, em pacientes com diabetes, consumir dietas com baixo IG/CG é mais eficaz do que as dietas com alto IG ou CG na redução de HbA1c.

Apesar disso, vale ressaltar que a melhora nos níveis de HbA1c não necessariamente se refletem em benefícios clínicos e na saúde. O Look AHEAD, o maior estudo já conduzido a testar o efeito da perda de peso e do controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 — e que conseguiu alcançar ambos os objetivos, por meio de mudanças na alimentação e na prática de exercícios —, falhou catastroficamente em trazer qualquer tipo de benefício às pessoas que participaram da intervenção. Após quase 10 anos de acompanhamento, a diminuição no peso, na circunferência da cintura e nos níveis de HbA1c não se traduziram na redução do risco de mortalidade e eventos cardiovasculares. (O estudo só não foi mais prolongado porque concluiu-se que o maior tempo de acompanhamento não resultaria em benefícios para os participantes).

Em outras palavras, isso provavelmente significa que existem outros fatores mais importantes a serem observados, no que diz respeito a alimentação e a marcadores sanguíneos e metabólicos, que influenciam o risco cardiovascular. Por isso, mesmo melhorando o controle glicêmico no caso de pacientes diabético, não temos base para podemos afirmar que esse efeito de dietas com baixo IG ou CG é algo verdadeiramente relevante para a saúde.


Hipoglicemia e alterações (supostamente) associadas

Passando para o próximo tópico: alto IG, hipoglicemia, cansaço, humor e função cognitiva.

Nesse caso, a primeira coisa que precisa ser mencionada é que algumas pessoas de fato podem apresentar uma tendência de hipoglicemia após um teste oral de tolerância à glicose. Porém, vale ressaltar que esse teste é o extremo do que podemos ter de IG e CG: a pessoa ingere uma formulação líquida contendo 75 g de glicose; por isso, é até natural pensar que pode haver chance de hipoglicemia.

Por outro lado, quando nos voltamos a situações mais realistas — falando de alimentos, e não de glicose pura —, nos deparamos com o fato de que ainda não foi demostrado que dietas com alto IG ou CG levam a uma maior chance de episódios de hipoglicemia de rebote. Muito pelo contrário: essa possível adversidade é tão incomum que raramente é relatada (eu, particularmente, não me lembro de ter visto em estudo algum) como "efeito colateral" nos trabalhos científicos que comparam dietas de baixo IG a dietas de alto IG.

Além disso, já foi verificado, em pacientes com diabetes tipo 1, que a ingestão de refeições com baixo IG antes de dormir não preveniu episódios de hipoglicemia noturna, uma condição clínica que é relativamente comum nesses indivíduos. E esse resultado é importante, pois é proveniente de um estudo que trabalhou justamente com as pessoas com maior probabilidade de sofrerem com hipoglicemia de rebote, devido às doses elevadas (e às vezes inconsistentes) de insulina que comumente são utilizadas.

Quando falamos de cansaço, o raciocínio é que dietas com alto IG levariam a um rápido aumento na glicemia, com consequente elevada liberação de insulina e queda brusca na glicose sanguínea, sinalizando baixos níveis de energia para o cérebro.

Porém, antes de qualquer coisa, é necessário saber se a hipoglicemia — ou até uma redução mais branda nos níveis de glicose — está de fato associada ao cansaço ou alterações de humor. E advinha só? Não temos estudos para sabermos a verdadeira relação entre essas variáveis, e por isso não podemos ter muita certeza.

De qualquer maneira, vamos por um momento considerar que flutuações na glicemia podem influenciar o cansaço, humor e função cognitiva. Nesse caso, podemos olhar para os estudos que comparam dietas de baixo IG/CG a dietas de alto IG/CG para entendermos se, e como, elas são capazes de modular essas nossas variáveis de interesse.

Infelizmente, mais uma vez, ainda não temos estudos testando a relação entre IG e cansaço, então inferir qualquer conclusão sobre um possível efeito da hipoglicemia — que, por si só, é completamente questionável de acontecer com dietas de alto IG — no cansaço é seria algo bastante precipitado.

Para o humor, as pesquisas já estão um pouco mais adiantadas: temos pelo menos três estudos mostrando que o IG das refeições ou das dietas parecem não influenciar essa variável.

O único trabalho que encontrei mostrando um possível efeito negativo de uma dieta com alta CG sobre o humor teve uma apreciação no mínimo peculiar dos resultados. Em uma primeira análise que os pesquisadores fizeram, não foram encontradas diferenças entre os efeitos de dietas com alta ou baixa CG sobre o humor. Porém, como, nas palavras dos autores, houve uma "suspeita de diferença na fome entre os participantes", eles resolveram fazer uma segunda análise dos efeitos da dietas, fazendo um ajuste estatístico da sensação de fome como covariável da análise. Nesse segundo momento, foi encontrada uma pequena diferença entre as dietas — em uma subseção específica de um dos testes que foram aplicados — que desfavoreceu o grupo de alta CG.

O maior problema não está no ajuste estatístico em si, mas sim no fato de que os pesquisadores, em nenhum lugar do artigo, relataram de que forma essas sensações de fome diferiram entre os grupos. Como realmente entender a forma como essa segunda análise aconteceu se não temos todas as informações necessárias para isso? De qualquer maneira, esse foi um resultado de um estudo isolado, e que foi obtido em apenas uma subseção de apenas um dos testes que foram feitos nesse trabalho.

Novamente, ainda mais considerando que os três outros estudos citados acima não encontraram diferenças entre alto IG ou baixo IG, de forma alguma é possível afirmar que dietas com baixo IG/CG são mais favoráveis em propiciar uma melhora no humor.

Para a função cognitiva, felizmente temos uma revisão sistemática que compilou os resultados de essencialmente todos os trabalhos que avaliaram como o IG é capaz de influenciar esse parâmetro, em pessoas de todas as faixas etárias. Os resultados dos estudos incluídos nessa revisão indicam uma grande inconsistência de desfechos. Na maioria dos testes realizados pela maioria dos estudos, não foram encontradas diferenças entre consumir dietas com alto ou baixo IG. Porém, foi verificado que, em alguns casos, houve melhores resultados na função cognitiva para os grupos que consumiram dietas com alto IG — e não baixo IG, como seria o "esperado". Ao mesmo tempo, vale ressaltar que, em outros trabalhos, foram verificados resultados mais positivos para o grupo de baixo IG.

No fim das contas, também não é possível afirmar de que forma exatamente o IG influencia a capacidade cognitiva. Entretanto, levando em conta que o total de evidências para essa área é consideravelmente maior do que para os tópicos de cansaço e humor, é bem possível que os resultados sejam esses mesmo: que o IG da dieta não é um fator importante no sentido de influenciar a função cognitiva — se fosse diferente, provavelmente já teriam sido observados mais resultados favorecendo dietas de baixo IG ou CG.


Fome e saciedade

Esse é um dos tópicos mais interessantes, porque normalmente é um dos mais exaltados quando o assunto é índice glicêmico. Ao serem avaliadas, fome e saciedade podem ser estudados de duas formas: aguda e crônica.

O efeito agudo se refere à influência que as dietas têm no curto prazo. Nesse caso, quando falamos apenas em dietas de baixo IG (não necessariamente considerando o impacto real sobre a CG), a literatura científica sugere de forma consistente que essas dietas não promovem maior saciedade ou maior redução na fome. Além do mais, nesse ano de 2016 foi publicada uma meta-análise, incluindo 11 ensaios clínicos randomizados, que verificou que refeições (café da manhã) com baixo ou alto IG possuem o mesmo efeito sobre a fome e a saciedade, não havendo diferenças no consumo energético das refeições subsequentes ao longo do dia.

Mesmo assim, ainda temos alguns trabalhos científicos mostrando justamente o contrário do que normalmente é falado: refeições e alimentos com maior IG podem levar a uma maior sensação de saciedade. Em um estudo de 2014 realizado no Reino Unido, os homens que participaram da pesquisa relataram uma menor sensação subjetiva de fome logo após o café da manhã (refeição realizada no laboratório) e também ao longo do resto do dia (refeições realizadas em casa, mas com alimentos providenciados pelos pesquisadores). De forma semelhante, em um estudo de 2002, o consumo de batata inglesa — um alimento conhecido pelo seu elevado IG — levou a uma maior sensação de saciedade do que a ingestão de cevada (com menor IG) em pessoas idosas.

Além disso, em um estudo clássico de 1995 que desenvolveu o conceito de índice de saciedade dos alimentos, Holt e colaboradores verificaram que a batata inglesa cozida, apesar do seu alto IG, foi o alimento com maior capacidade de induzir saciedade entre todos as amostras testadas. E esse resultado é bastante interessante porque a batata foi superior não apenas a outros alimentos ricos em carboidratos que possuem menor IG, mas também em relação àqueles tradicionalmente classificados com maior capacidade de induzir saciedade (ricos em proteínas), tais como carne bovina e peixe — e que possuem IG = 0, já que essencialmente não possuem carboidratos em suas composições.


Batata inglesa destacadamente como maior índice de saciedade
entre os alimentos testados (Holt et al., 1995)


Quando levamos em conta também a CG, seria intuitivo pensar que a história poderia ser um pouco diferente, uma vez que, como mencionado mais acima, refeições e dietas com baixa CG normalmente vão apresentar também uma menor concentração de carboidratos. E por que isso seria interessante? Porque sabemos, já há um bom tempo, que dietas low-carb naturalmente levam a uma redução na fome — e que esse efeito é um dos principais por explicar seu efeito benéfico na perda de peso e na melhora de parâmetros metabólicos. Porém, os estudos que avaliaram o efeito aguda na manipulação da CG também encontraram resultados nulos no que diz respeito a fome e saciedade.

Com estudos mais prolongados, incluindo intervenções que tiveram duração de 4 até 24 semanas, os resultados também não são muito favoráveis no sentido de sustentar a redução do IG como estratégia efetiva em trazer resultados positivos para a fome e a saciedade. Os dois estudos que focaram primariamente no IG, e que ao mesmo tempo aferiram os efeitos das dietas experimentais nas sensações de fome e saciedade, não verificaram diferenças entre consumir dietas com baixo ou alto IG nesses parâmetros.

Por outro lado, quando a CG é levada em consideração, é possível que os resultados apontem para um outra direção em trabalhos de médio prazo. Um estudo norte-americano de 2012 verificou que, após consumirem dietas de baixa ou alta CG por 28 dias, os participantes no primeiro grupo relataram maior saciedade e menor fome. A limitação desse trabalho é que, mesmo com duração de 4 semanas, ele foi relativamente curto para ser mensurada a influência das dietas sobre a perda de peso.

O que nos leva ao próximo ponto.


Perda de peso e composição corporal

Há três anos, a primeira meta-análise de ensaios clínicos randomizados, comparando dietas com baixo IG/CG a dietas com alto IG/CG, foi publicada. Nela, os pesquisadores — que são especializados em trabalhar com estudos desse tipo — verificaram que os indivíduos orientados a consumir dietas com baixo IG/CG não apresentaram maior perda de peso em relação às pessoas que seguiram dietas com alto IG/CG.

De forma semelhante ao observado para o peso, a outra medida antropométrica avaliada, a circunferência da cintura — que é até mais importante do que o peso no sentido de avaliar perda de gordura corporal e risco de complicações associadas ao sobrepeso —, também não apresentou melhores resultados com dietas de baixo IG/CG quando comparadas a dietas de alto IG/CG.


Meta-análise de ensaios clínicos randomizados mostrando o efeito de dietas com baixo IG/CG em parâmetros de saúde, com destaque para peso corporal, circunferência da cintura e massa magra (Schwingshackl & Hoffmann, 2013)


Mas, voltando à questão do peso corporal, vale ressaltar que até houve uma tendência de significância estatística para uma perda ligeiramente maior com dietas de baixo IG/CG, especialmente quando estudos com pacientes diabéticos foram considerados na análise. Porém, a diferença foi tão pequena que, mesmo que tivesse sido obtido um resultado estatisticamente significativo, a relevância clínica nesse caso poderia ser seriamente questionada.

Além disso, é possível que outra variável explique a tendência de maior redução de peso com as dietas de baixo IG/CG: a massa magra. Comparando os dois padrões alimentares, foi observado que as dietas de baixo IG/CG levaram a uma maior perda de massa magra em relação às dietas de alto IG/CG. É claro que de forma alguma podemos afirmar que essa perda corresponde a uma redução na massa muscular propriamente dita, mas é possível dizer com segurança que essa diminuição não é positiva — pode até não ser prejudicial, mas com certeza não é benéfica.

Apesar de esses resultados desapontarem algumas pessoas, vale ressaltar um ponto: os estudos que avaliaram reduções apenas no IG foram analisados em conjunto com estudos que trabalharam com redução na CG e manipulação da quantidade total de carboidrato ingerida. Se fossem avaliados separadamente, existe uma possibilidade de que os resultados fossem diferentes, com desfechos talvez um pouco mais favoráveis para os grupos com baixa carga glicêmica.

Por quê?

Porque os estudos que buscam manipular a CG normalmente o fazem não só com a inclusão de alimentos de baixo IG nas dietas propostas, mas também com uma restrição — mesmo que leve, em muitos casos — de carboidratos. Por isso, as dietas de baixa CG normalmente são versões mais "brandas" de dietas low-carb.

Assim, considerando que dietas low-carb normalmente são mais efetivas que dietas convencionais para a perda de peso, e que as dietas com baixa CG muitas vezes levam à redução na ingestão de carboidratos, é possível que as intervenções com baixa CG talvez revelem uma tendência maior de perda de peso quando comparadas a dietas com alto IG/CG.

Porém, enquanto não temos esse tipo de análise, podemos ficar com a conclusão de que, de maneira geral, dietas com menor IG/CG não são boas estratégias para a perda de peso — muito possivelmente porque, entre outros fatores, não parecem influenciar as sensações de fome e saciedade (como discutido no tópico anterior).


Risco cardiovascular

Para avaliar essa questão, assim como para quase todos os padrões alimentares na nutrição, temos basicamente os estudos observacionais para usarmos como parâmetro. Como já comentado diversas vezes, e explicado melhor aqui, trabalhos dessa natureza são virtualmente incapazes de nos informar a relação de causa e efeito entre as variáveis, nos deixando apenas com a associação entre elas.

E por que temos apenas estudos observacionais? Porque eles são mais fáceis de serem conduzidos por vários anos e com muitas pessoas, e por isso podem nos dizer o que acontece com a mortalidade ou com a taxa de eventos cardiovasculares nas populações estudadas. Por outro lado, os estudos de intervenção, por serem muito menores e com duração muito mais curta, normalmente nos informam apenas sobre fatores de risco, mas não sobre o risco propriamente dito. 

De qualquer maneira, como a maior parte da informação que temos vem dos estudos observacionais, então podemos discuti-los para saber o que eles têm a nos dizer.

Em 2012, foram publicadas quatro meta-análises de estudos observacionais. A primeira verificou que dietas com maior IG ou CG estavam associadas ao maior risco de doenças cardíacas em mulheres, mas não em homens. Na segunda, a mesma coisa foi observada. Na terceira, novamente os mesmos resultados. E na quarta meta-análise? Mais uma vez foi verificado uma associação positiva para o risco em mulheres, mas não em homens.

Em todos os casos, os riscos relativos detectados estão bem longe de poderem nos informar algo minimamente conclusivo sobre uma possível relação de causa e efeito.

Além disso, é sempre muito "estranho" quando existe uma associação de risco para indivíduos de apenas um dos sexos. Se fosse uma relação causal, dietas com maior IG ou CG teriam um efeito negativo em mulheres mas não em homens? As chances de essa ser a verdadeira explicação são ínfimas. Na realidade, esse resultado de associação positiva para as mulheres, mas não para os homens, provavelmente significa que existem fatores de confundimento, que estão diretamente relacionados ao hábito de consumir dietas com maior ou menor IG/CG, que influenciam a relação entre IG/CG e risco cardiovascular.

Porém, deixando um pouco de lado os estudo observacionais, temos também alguns estudos de intervenção, ou ensaios clínicos, para nos ajudar a avaliar essa questão do risco cardiovascular. Apesar de serem relativamente curtos (mesmo aqueles com duração de mais de 1 ano), e por isso não poderem nos dizer o que acontece com o risco de desfechos mais importantes — como eventos ou mortalidade cardiovascular —, temos dados sobre o impacto desses estudos nos fatores de risco associados.

Nesses estudos, considerando a meta-análise de ensaios clínicos randomizados publicada por Schwingshackl & Hoffman — comentada acima, no tópico Perda de peso e composição corporal (dados na tabela) —, as dietas de baixo IG/CG foram igualmente efetivas em relação às dietas com alto IG/CG na melhoria de parâmetros relacionados ao risco cardiovascular, como circunferência da cintura, triglicerídeos, LDLc, HDLc e hemoglobina glicada (HbA1c).

Por outro lado, é importante mencionar que as dietas com baixo IG/CG foram mais efetivas em reduzir os níveis de proteína C-reativa (CRP, no inglês; dados na tabela apresentada no tópico Perda de peso e composição corporal), e isso talvez signifique algo benéfico para o risco cardiovascular. Digo apenas talvez porque seria necessário discutir até que ponto a modulação de marcadores inflamatórios, como a CRP, de fato significa alguma coisa no sentido de diminuição do risco cardiovascular — mas esse é um assunto para outro texto. De qualquer maneira, a princípio podemos considerar sim um resultado com potencial benefício.

Nessa revisão que analisou conjuntamente os controlled feeding trials comparando dietas de baixo IG/CG a dietas de alto IG/CG, foi verificada uma grande inconsistência de resultados. Por exemplo, em duas das cinco intervenções avaliadas, os grupos consumindo dietas de baixo IG/CG apresentaram um aumento na glicemia de jejum. Por outro lado, outro desses estudos levou a resultados positivos no teste oral de tolerância à glicose, enquanto nos dois restantes não houve diferenças entre as dietas de baixo IG/CG e alto IG/CG.

Já para os marcadores lipídicos, apenas três dos cinco estudos avaliaram esses parâmetros: no primeiro, houve aumento de LDLc e HDLc no grupo que consumiu a dieta de baixo IG; no segundo, foi observada uma redução nesses mesmos dois fatores de risco no grupo com a dieta de baixo IG; no terceiro, não houve diferença entre os grupos. Para os triglicerídeos, as duas dietas foram igualmente modesta em seus benefícios.

Em relação aos marcadores inflamatórios, os resultados apresentados também são controversos, com as dietas de baixo IG/CG mostrando diminuição nos níveis de IL-6 e TNF-alfa em um estudo e, por outro lado, mostrando elevação nos níveis de IL-6 em outro trabalho.

Resumindo: os resultados para os marcadores associados ao risco cardiovascular são bastante inconsistentes, sendo que em alguns casos são até desfavoráveis para as dietas com baixo IG ou CG. Por isso, mais uma vez não seria prudente afirmar que essas dietas poderiam exercer um papel relevante no sentido de reduzir a probabilidade de desenvolvimento de complicações cardiovasculares.


Risco de diabetes

Nos diversos estudos observacionais de coorte que temos, as dietas com maior IG, quando comparadas às dietas de menor IG, foram associadas a um risco 19% maior de desenvolvimento de diabetes tipo 2. De forma semelhante, consumir dietas com maior CG estava relacionado a um risco 13% maior de apresentar essa patologia.

Essencialmente as mesmas considerações que fiz para os estudos observacionais sobre o risco de doenças cardiovasculares são válidas aqui. E mais um detalhe, que infelizmente é um fato de confundimento em praticamente todos os estudos observacionais de nutrição: o efeito do usuário saudável (que vale também para o risco cardiovascular).

As pessoas que consomem menos gordura saturada, mais fibras, mais frutas e hortaliças, mais compostos bioativos, menos produtos processados e mais alimentos de baixo IG/CG normalmente são as mesmas pessoas que fumam menos, que são menos sedentárias e que se preocupam mais com a saúde em geral. Os hábitos considerados como saudáveis normalmente estão todos relacionados entre eles. É claro que é possível controlar por algumas dessas variáveis, mesmo nos estudos observacionais, mas é impossível nos certificarmos de que algumas (ou várias) dessas interações não vão permanecer "escondidas".

Por esse e por outros motivos, estudar a relação entre alimentação e saúde utilizando apenas estudos observacionais é uma tarefa extremamente complicada.

Além disso, considerando que, como apresentado no tópico Controle glicêmico, as dietas de baixo IG ou CG parecem não apresentar nenhum efeito muito importante em pessoas antes do desenvolvimento do diabetes tipo 2, estamos longe de ter evidências minimamente concretas de que essas intervenções poderiam ser importantes para as pessoas em geral no sentido de diminuir o risco dessa doença.


Considerações finais

Na nutrição, o índice glicêmico foi um dos assuntos que mais recebeu atenção nas últimas décadas, e por isso tem sido um dos mais extensivamente pesquisados. Nesse cenário, é possível observar que os estudos de curto prazo, com duração de algumas semanas, até agora não mostraram resultados positivos de intervenções com baixo IG ou CG. Os trabalhos de médio e longo prazo, com acompanhamentos que já variaram entre 24 e 68 semanas, também não mostraram efetividade dessas dietas quando comparadas a dietas com alto IG ou CG.

No nível individual, é possível perceber que a busca pelo emagrecimento é o objetivo mais frequentemente observado. Porém, para essa finalidade, provavelmente já temos evidências suficientes para dizer que, possivelmente para a maioria das pessoas, dietas que focam em alimentos e refeições de baixo IG não serão de muito ajuda.

De forma semelhante, no nível coletivo, o combate às elevadas taxas de sobrepeso e obesidade é algo que tem sido intensivamente debatido — o que não poderia ser diferente, devido ao grande impacto em termos sociais, econômicos e de saúde advindos do excesso de peso e complicações associadas. E, novamente, trabalhar com intervenções que manipulam o IG provavelmente não resultará em benefícios importantes.

É claro que esses fatos não necessariamente implicam em dizer que dietas de baixo IG ou CG não vão funcionar para ninguém. Considerando que outras variáveis, como a qualidade dos alimentos, normalmente também são melhoradas nesse tipo de padrão alimentar, algumas pessoas podem sim ver benefícios na prática. Além disso, apesar de ainda não ser um fato observado de maneira tão consistente entre os estudos, devemos ser justos e ressaltar que um resultado com boa possibilidade de acontecer com dietas de baixo IG ou CG é uma modesta redução em marcadores inflamatórios.

Porém, mesmo que, em alguns casos, um ou outro resultado positivo apareça, será que isso é suficiente para considerarmos a manipulação do IG de refeições e dietas como algo realmente relevante — e com tanto destaque — como tem sido nos últimos anos?

É algo a se pensar. Afinal, o que será que é melhor, uma batata inglesa cozida (IG = 85) ou um cream cracker (IG = 65)? 

Ainda assim, fica a pergunta: considerando a população como um todo, será que existe algum benefício maior em consumir alimentos de baixo IG? Provavelmente sim, mas apenas como um fim, e não como um meio, na busca de uma alimentação saudável. Em outras palavras, optar por alimentos que foram pouco (ou nada) processados ou modificados — e que, por isso, muitas vezes vão apresentar menor IG ou CG — até chegar ao prato é uma consequência de querer uma alimentação saudável. Isso sim é o que provavelmente pode fazer mais diferença para a saúde da maioria das pessoas.

Insistir em considerar o IG propriamente dito como algo importante para a saúde não apenas alimenta a chance de chegarmos a resultados nulos, mas também nos atrapalha no sentido de focarmos e trabalharmos com estratégias que podem ter um impacto consideravelmente mais positivo.

As dietas low-carb e paleo, sobre as quais já escrevi mais extensivamente, são exemplos de intervenções muito mais promissoras. Porém, é claro que as possibilidades não se limitam apenas a elas. Por isso, espero que possamos ter a mente aberta para olharmos de maneira mais crítica para o que achamos que sabemos e, depois, que possamos compreender quais tipos de escolhas alimentares podem realmente trazer um impacto positivo significativo para a saúde das pessoas.


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